Τετάρτη, 1 Αυγούστου 2007

Μείωση δαπανών με βελτίωση της περίθαλψης.







Μείωση δαπανών με βελτίωση της περίθαλψης
Αλήθεια ή μύθος;


της Ουρ. Σπυράκου-Παπακωνσταντίνου MD, MSc, PhD, FASCP Μεταπτυχιακό δίπλωμα στη Διοίκηση Μονάδων Υγείας
Με αφετηρία το παρόν άρθρο η ΙΣΟΠΟΛΙΤΕΙΑ ξεκινάει μια σειρά επιστημονικών δημοσιευμάτων με θέμα τη δυνατότητα μείωσης των δαπανών περίθαλψης, η οποία όμως δεν θα συνοδεύεται από αντίστοιχη μείωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Θα εξετασθεί εξ άλλου επιστημονικά η κατ’ αρχήν ουτοπική θέση της πιθανότητας να υπάρξει βελτίωση της περίθαλψης με ταυτόχρονη μείωση της καταβαλλόμενης από τον ασθενή ή τον ασφαλιστικό του φορέα δαπάνης.
Στα πλαίσια αυτά είναι καλόδεχτη οποιαδήποτε άποψη από οποιονδήποτε προερχόμενη, αρκεί να έχει επαρκή τεκμηρίωση και λογικό ειρμό.
Α΄μέρος: Φάρμακα με κοινόχρηστη ονομασία (Generics)
Γενικά τα φαρμακευτικά προϊόντα που κυκλοφορούν στην αγορά διακρίνονται προς τον τρόπο πώλησης σε εκείνα που διατίθενται μόνο με ιατρική συνταγή και στα πωλούμενα χωρίς ιατρική συνταγή (Μη υποχρεωτικά συνταγογραφούμενα φάρμακα / ΜΗΣΥΦΑ, ή στα Αγγλικά: Over the counter / OTC).
Ως προς την πηγή προέλευσης τα φάρμακα διαιρούνται στα πρωτότυπα (brand name), δηλ. ευρεσιτεχνίες με κατοχυρωμένα δικαιώματα προστασίας και τα κοινόχρηστης ονομασίας (generics), που συχνά αναφέρονται και ως «αντίγραφα», δηλαδή φάρμακα όμοιας χημικής σύνθεσης, που παράγονται με ίδια ή διαφορετική μέθοδο, συνήθως μετά την παρέλευση 20ετίας από την απόκτηση της αρχικής πατέντας.
Κατά κανόνα τα generics πωλούνται σε τιμές χαμηλότερες και ειδικότερα στην Ελλάδα η τιμή τους έχει καθοριστεί στο 80% της τιμής των αντίστοιχων πρωτότυπων σκευασμάτων. Γενικά διατίθενται στην αγορά με την κοινόχρηστη επιστημονική ονομασία τους π.χ. Enalapril για το αντιϋπερτασικό που είναι γνωστό εμπορικά ως Renitec. Οι μορφές διάθεσης είναι ίδιες με των πρωτότυπων σκευασμάτων, μερικές όμως φορές κυκλοφορούν και μορφές που καθιστούν ευκολότερα προσαρμόσιμη την αγωγή, π.χ. το Enalapril διατίθεται και σε δισκία των 10 mg ενώ το Renitec μόνο σε 5 και 20 mg.
Τα κοινόχρηστης ονομασίας φάρμακα διατίθενται κατ’ αρχή στην αγορά με το όνομα της δραστικής ουσίας που περιέχουν. Σε ορισμένες όμως χώρες, μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα, κυκλοφορούν ουσιωδώς όμοια φάρμακα με νέο εμπορικό όνομα (branded generics).
Η επικρατούσα άποψη μεταξύ των θεραπευτών ιατρών είναι ότι πιθανότατα τα πρωτότυπα φάρμακα έχουν καλύτερη αποτελεσματικότητα λόγω της αξιοπιστίας της παραγωγού εταιρείας. Η άποψη αυτή, που ενισχύεται και από το γεγονός ότι σημαντικό μέρος της ιατρικής ενημέρωσης ελέγχεται μέσω χορηγιών από τις μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες, δεν τεκμηριώνεται επιστημονικά στην εποχή της βασισμένης σε αποδείξεις ιατρικής (evidence based medicine). Αντίθετα υπάρχουν σοβαρές μελέτες που αποδεικνύουν ακριβώς το αντίθετο.
Ενδεικτικά αναφέρεται η ανακοίνωση της Dong και των συνεργατών της που δημοσιεύθηκε τον Απρίλιο του 1997 στο ιατρικό περιοδικό JAMA (Journal of the American Medical Association). Το ιστορικό αυτής της μελέτης έχει αξία, γι αυτό και αναφέρεται: Το 1997, η εταιρεία Boots , μετέπειτα Knoll , χρηματοδότησε έρευνα βιοϊσοδυναμίας του φαρμάκου της Synthroid (δραστική ουσία: levothyroxine) που διεξήχθη στο τμήμα Κλινικής Φαρμακευτικής του Πανεπιστημίου του Σαν Φρανσίσκο. Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν πως το πρωτότυπο φάρμακο, αν και ακριβότερο, δεν είχε καλύτερη βιοϊσοδυναμία από τη generic levothyroxine. Σημειώνεται ότι η έρευνα δημοσιεύθηκε παρά τις αντιρρήσεις της χρηματοδότριας εταιρείας που, χρησιμοποιώντας το δικαίωμα που της έδινε το συμβόλαιο με το Πανεπιστήμιο , απαίτησε τη μη δημοσίευση των αποτελεσμάτων.
Με βάση τα παραπάνω σε μερικές Ευρωπαϊκές χώρες οι ασφαλιστικοί οργανισμοί ζητούν από τους συνεργαζόμενους γιατρούς να προτιμούν τη συνταγογράφηση generics, όταν αυτό δεν αποβαίνει σε βάρος της υγείας των ασθενών.
Όσον αφορά στην Ελλάδα οι περισσότερες λειτουργούσες εγχώριες φαρμακευτικές επιχειρήσεις δραστηριοποιούνται στην παραγωγή ουσιωδώς ομοίων φαρμάκων (branded generics) μερικά από τα οποία εξάγονται σε προηγμένες υγειονομικά χώρες της Ευρώπης και της Αμερικής. Διαβάσαμε πρόσφατα (25/6/2007) την ενημέρωση αμιγώς Ελληνικής φαρμακοβιομηχανίας η οποία ανακοίνωσε την έναρξη παραγωγής ισχυρού διαδερμικού generic αναλγητικού που θα διατεθεί στην αγορά των ΗΠΑ μέσα στο 2007 και στις αγορές της Ευρώπης και του Καναδά το 2008.
Είναι προφανές από τα παραπάνω ότι η σχεδιασμένη με παροχή κινήτρων κατεύθυνση των συνεργαζόμενων γιατρών στη συνταγογράφηση generics ή branded generics εκτός από το άμεσο αποτέλεσμα της μείωσης των φαρμακευτικών δαπανών για τους ασφαλιστικούς φορείς θα τονώσει έμμεσα και την εγχώρια φαρμακοβιομηχανία και θα βελτιώσει τους δείκτες ανεργίας.
Είναι αμφίβολο αν σε ανάλογες ενέργειες μπορεί να προβεί το Δημόσιο, αφού ενδεχόμενα θα θεωρηθούν ως άμεση παρέμβαση υπέρ συγκεκριμένου οικονομικού κλάδου. Το κράτος όμως μπορεί να συμβάλει στην επέκταση της χρήσης generics ή branded generics με τον καθορισμό ρεαλιστικών τιμών διάθεσης ή και την πλήρη απελευθέρωση των τιμών με καθορισμό ανώτατης τιμής. Επί πλέον ο ΕΟΦ ή άλλος αντίστοιχος οργανισμός πρέπει να υποχρεώσει στην υποβολή μελέτης βιοϊσοδυναμίας, δηλ. πιστοποίησης της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας οιουδήποτε generic, πριν ληφθεί η έγκριση κυκλοφορίας.
Σημαντικό εξ άλλου θεωρείται για την επιτυχία ενός τέτοιου στόχου η αντικειμενική ενημέρωση των γιατρών και των φαρμακοποιών, αλλά και των ασθενών που συχνά, ανάλογα και με το μορφωτικό τους επίπεδο, πιστεύουν στη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα των ακριβότερων φαρμάκων και της κοινής γνώμης που καθοδηγείται έμμεσα μέσα από δήθεν «ενημερωτικές» τηλεοπτικές εκπομπές.
(Δημοσιεύθηκε: 29/7/2007)
Σύντομα το Β΄ μέρος: Χρησιμότητα και κόστος του εργαστηριακού ελέγχου

9 σχόλια:

  1. Λίαν ενδιαφέροντα για το πλατύ κοινό τα αναφερόμενα για τα generics, γενικόσημα έχουν μεταφραστεί στα Ελληνικά, ανεπιτυχώς κατά την γνώμη μου. Το πιο ενδιαφέρον όμως ήταν η αναφορά ελλείψεως εργασιών πού να επιβεβαιώνουν την πρόληψη-προκατάληψη ότι τα πρωτότυπα είναι καλύτερα των generics. Εκείνο που κατά την γνώμη μου είναι απολύτως απαραίτητο οι μελέτες βιοϊσοδυναμίας πριν την αδειοδότηση και σωστή λειτουργία της διοικήσεως Φαρμάκου(EOΦ), ώστε να υπάρχει διαρκής έλεγχος της ποιότητας των κυκλοφορούντων φαρμάκων

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  2. Πολύ ενδιαφέρον άρθρο. Είναι μία διαφορετική πρόταση από τις τετρημένες.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  3. πρέπει να υποχρεώσει στην υποβολή μελέτης βιοϊσοδυναμίας,

    Ολη η ουσία είναι εδώ.
    Χωρίς την μελέτη αυτή κανείς δεν πείθεται ότι τα φασόν μπορεί να είναι ισοδύναμα με τα πρωτότυπα και ιδίως στην Ελλάδα που υπάρχουν μερικές αμφιβόλου ποιότητος εταιρείες.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  4. Το σύστημα του δικομματισμού, στη χώρα έχει μοιράσει τις φαρμακευτικές εταιρείες σε πολυεθνικές,ελληνικές αντιπροσωπίες πολυεθνικών και ελληνικές (συνήθως φασόν)εταιρείες και τις αρμέγει όλες με όχι και τόσο "τίμιες" διαδικασίες και επι "αμοιβαία ωφελεία".Οι μελέτες βιοισοδυναμίας και οι διπλές τυφλές μελέτες κύρους σύγκρισης πρωτοτύπων- generics απλά είναι ανύπαρκτες για τα Ελληνικά δεδομένα. Μηχανιστική μεταφορά από έξω και οι γιατροί που έχουν σαν ενδιάμεσοι το κύρος και τις γνώσεις του ελέγχου, κακώς σε τόσο μεγάλο βαθμό δέχονται, αυτοί που το κάνουν, να καθιστούν τους ασθενείς τους πειραματόζωα και να εμπεδώνουν ένα κλιμα καχυποψίας εκεί που έπρεπε να επικρατει μόνο η εμπιστοσύνη. Κριτική θεώρηση του φαρμάκου και η τιμολόγηση ενός κοινωνικού αγαθού να πάψει να "τακτοποιείται" από το πλέον αναρμόδιο υπουργείο ,το Ανάπτυξης πρωην Εμπορίου. Η λίστα σωστά καταργήθηκε από την ΝΔ γιατί ήταν έμπρακτα το συνώνυμο της συναλλαγής εις βάρος του πολίτη, αλλά οι ανεξέλεκτοι μηχανισμοί παραγωγής της όποιας συνταγογραφίας καλά κρατούν μακριά από αρμόδια χέρια και απο πλευρές που δεν φαντάζεστε. Κάθε "πικραμένος" ατομιστής που δεν εχει τα κότσια να διεκδικήσει συλλογικά επίλυση των μύριων κλαδικών προβλημάτων κάνει το δικό του παιγνίδι με τα φάρμακα, και φαντάζεστε τι επικίνδυνο είναι αυτό. Η πολιτεία ανέχεται το παιγνίδι αυτό των κάποιων γιατρών (στο χώρο μου ΙΚΑ τους υπολογίζω σε 25%)στους ελευθεροεπαγγελματίες στο 20% αλλά στα Νοσοκομεία δυστυχώς υπερβαίνει πιά το 30% και το τελευταίο είναι φαινόμενο της τελευταίας 10ετίας. Μετα οι "υπουργοί" κόπτονται για τα αυξημένα κόστη.....ενω τα ξέρουν και έχουν συμβάλει στη δημιουργία τους. Είχε δίκαιο ο Κόχραν εκ των ιδρυτών του Αγγλικού ΕΣΥ που είχε προτάξει το σύνθημα:"Κάθε αποτελεσματική ιατρική πρέπει να παρέχεται δωρεάν"(τεύχος 29 των Επιλογών)
    Ευχαριστώ όλους για τις επισημάνσεις σας μόνο που όπως αντιλαμβάνεσθε παρεμβαίνω από μια μικρή άκρη του διαδικτύου λόγω διακοπών.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  5. Θα έλεγα ότι το σχόλιό σου, Διόνυσε, ήταν καλύτερο και από το άρθρο.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  6. Δεν είμαι γιατρός. Μου έκανε όμως εντύπωση το γεγονός ότι Ελληνική εταιρεία για φάρμακό της που δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα πήρε άδεια κυκλοφορίας στη "δύσκολη" αγορά των ΗΠΑ.
    Μήπως πρέπει να αναθεωρήσετε τις απόψεις σας σχετικά με τα "φασόν" κλπ?

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  7. Συμφωνώ μ΄αυτούς που σχολίασαν το άρθρο νωρίτερα, που από τα λόγια τους φαίνονται πως είναι ειδικοί.
    Δεν νομίζω ότι τα generics αποτελούν το "δήμιο του πολίτη", όπως θέλουν να τα εμφανίσουν κάποιες πολυεθνικές με υπερκέρδη.
    Απ΄ ό,τι είχα διαβάσει τότε, η Knoll πλήρωσε αποζημιώσεις για το Synthroid στους Αμερικανούς ασθενείς που τις διεκδίκησαν. Και θάπρεπε νομίζω να τονίσουμε το θάρρος της Αμερικανίδας συναδέλφου Dong, που δημοσίευσε τη μελέτη της παρά την αντίδραση της εταιρείας που τη χρηματοδότησε. Πόσοι από εμάς θα είχαν άραγε το θάρρος να κάνουν το ίδιο;

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  8. Αγαπητοί φίλοι διαιτολόγο και αντωνάκη το ζήτημα είναι από την περιπτωσιολογία αν γίνεται να καταλήγουμε σε κάποια γενικότερα συμπεράσματα. Μην πετάτε την μπάλα στην εξέδρα των "εξαγωγών" που είναι περιπτωσιακές και με βάσει την τρεχουσα τιμολογιακή αγορά,κυρίως από οργανωμένες φαρμακαποθήκες,και από το χώρο του παραφάρμακου κάτι φυτικά προίόντα και βότανα και μπράβο τους.Τα περισσότερα Ελληνικά φάρμακα είναι αλευράκια στη συνείδηση και την κλινική πράξη, δυστυχώς, για τα ποσοστά των γιατρών που προανάφερα και κάνουν καλά την δουλειά τους. Υπάρχουν τα αντίστοιχα ποσοστά κακής χρήσης με πιθανολογούμενο το αργυρόνητο όχι τόσο ηθικοπλαστικό κίνητρο από εργασίες συναδέλφων και ημερίδες ασφαλιστικών ταμείων, που πληρώνουν τη νύφη χοντρά και οι "φιλελευθερες" πολιτικές των διοικήσεών τους προκαλεί σύγχυση. Εγώ προσωπικά θα έπειθα με περισσότερο επιστημονικά κριτήρια καλόπιστους συναδέλφους για την χρήση φερέγγυων φαρμάκων, θα προέτρεπα στην εμπεριστατωμένη και πλήρη και όχι περιστασιακή (4% φαρμακοπροβήματα- εισαγωγές στα νοσοκομεία)καταγραφή φαρμακογενών επιπλοκών (κίτρινες κάρτες)και στους κακόπιστους αμετανόητους θα πρότεινα διοικητικά μέτρα "κρατικίστικης" παρέμβασης προς την μία ή την άλλη κατεύθυνση, πάντα με κριτήριο της μελέτες βιοισοδυναμίας,συγκριτικές μελέτες και διαρκή έλεγχο από ΕΟΦ εξοπλισμένο και τους επιθεωρητές του Υπουργείου Υγείας, και των ταμείων αντίστοιχα.

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  9. Είναι φανερό ότι για να γεννηθεί ένα υγιές τελειόμηνο πρέπει να προηγηθεί η περίοδος της κύησης. Γι αυτό η απάντηση στο προηγούμενο σχόλιο καθυστέρησε εννιά (9) μήνες! Επί της ουσίας εκτιμώ την άποψή σου Διόνυσε, παρόλο που διαφωνώ ολοκληρωτικά (ή κάθετα, όπως λένε τελευταία). Για όσα αναφέρεις περί "αλευρακίων" θεωρώ ότι και συ έχεις παρασυρθεί από την οργανωμένη και πολυεπίπεδη παραπληροφόρηση των πολυεθνικών. Με την ευκαιρία προσκαλώ τους φίλους του blog να διαβάσουν το άρθρο του Α. Παπακωνσταντίνου "Πλαστά αποτελέσματα σε επιστημονικές εργασίες και συγγραφείς - φαντάσματα" στη διεύθυνση http://www.idea-lab.gr/efimeridaki2.htm

    ΑπάντησηΔιαγραφή

Σε αυτό το μικρό τόπο μπορείτε ευκολα να ξεχωρίσετε τους εθνικούς νταβατζήδες από τους εθνικούς μπεταντζήδες;;